本人自願參加山海戀單車股份有限公司主辦，晨光國際旅行社股份有限公司板橋分公司之單車活動，茲保證個人身體健良狀況良好，無感冒或咳嗽...等影響單車體能活動之疾病，並充分瞭解活動性質與參與活動必須遵守之相關規定及應服從執行活動人員之指導，參加活動期間，若因個人疏失而造成任何危險，本人願自行承擔所有責任；如有意外事故，本人也願意按照保險公司規定，辦理申請手續接受保險理賠。

本人同意參與本活動所填寫之個人資料提供給山海戀單車股份有限公司和晨光國際旅行社股份有限公司板橋分公司於活動所需範圍內使用，進行必要之電腦資料處理與傳輸，提供給配合服務之旅館、保險公司等作業使用。

本人同意並按權山海戀單車股份有限公司和晨光國際旅行社股份有限公司板橋分公司合用，修飾、公開展示本人於活中產生之肖像、影像、名字、聲音等資料，並可用於主辦單位之廣告、刊物、影音作品及宣傳活動中。

本人同意山海戀單車股份有限公司和晨光國際旅行社股份有限公司板橋分公司在合於營業登記專案或業務需要等特定目的的範圍內、或依據法令之規定，為宣傳推廣、行銷或提供服務等目的，定期或不定期寄發各類騎乘活動、自行車相關服務及產品行銷有關之DM及EDM或與商品、服務有關之訊息或行銷宣傳品至本人所填寫之聯絡位址、手機及電子郵件信箱。

繳費後取消, 退費標準依據觀光局旅遊定型化契約辦理:
1)通知於旅遊開始前第四十一日以前到達者，賠償旅遊費用百分之五。
2)通知於旅遊開始前第三十一日至第四十日以內到達者，賠償旅遊費用百分之十。
3)通知於旅遊開始前第二十一日至第三十日以內到達者，賠償旅遊費用百分之二十。
4)通知於旅遊開始前第二日至第二十日以內到達者，賠償旅遊費用百分之三十。
5)通知於旅遊開始前一日到達者，賠償旅遊費用百分之五十。
6)通知於旅遊開始日或開始後到達者或未通知不參加者，賠償旅遊費用百分之一百。
7)前項規定作為損害賠償計算基準之旅遊費用應先扣除行政規費後計算之。

**本報名表填寫後若無法送出,請來電02-29691096詢問 或請列印後傳真至02-29691856或E-mail至club.bikexc@gmail.com

玉山銀行(808)光復分行
1078940033990